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Es geht dabei um Dekubitusrisikoskalen, mit denen die Gefährdung durch ein Druckgeschwür eingeschätzt werden soll. In der Konsequenz geht es um die Durchführung von Prophylaxe-Maßnahmen durch die Pflegenden.  


Beispiel: Die Braden-Skala ist eine Dekubitusrisikoskala und wurde 1987 von Barbara Braden und Nancy Berstrom entwickelt.

  • Die Dekubitusskalen sollen professionelle Pflegekräfte bei einer sachgerechten Risikoerkennung unterstützen.
  • Die Braden-Skala wird durch die Veröffentlichung im Rahmen des Deku-Expertenstandards noch bekannter.

Braden - Skala

Subskala 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte
Sensorisches Empfindungsvermögen
Fähigkeit, adäquat auf druckbedingte Beschwerden zu reagieren
fehlt
  • keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli mögliche Gründe: Bewusstlosigkeit, Sedierung

oder

  • Störung der Schmerzempfindung durch Lähmungen, die den größten Teil des Körpers betreffen (z.B. hoher Querschnitt)
stark eingeschränkt
  • eine Reaktion erfolgt nur auf starke Schmerzreize
  • Beschwerden können kaum geäußert werden (z.B. nur durch Stöhnen oder Unruhe)

oder

  • Störung des Schmerzempfindung durch Lähmung, wovon die Hälfte des Körpers betroffen ist
leicht eingeschränkt
  • Reaktion auf Ansprache oder Kommandos
  • Beschwerden können aber nicht immer ausgedrückt werden (z.B. dass die Position geändert werden soll)

oder

  • Störung der Schmerzempfindung durch Lähmung, wovon eine oder zwei Extremitäten betroffen sind
vorhanden
  • Reaktion auf Ansprache Beschwerden können geäußert werden

oder

  • keine Störung der Schmerzempfindung
Aktivität
Ausmaß der physischen Aktivität
bettlägerig
  • ans Bett gebunden
sitzt auf
  • kann mit Hilfe etwas laufen
  • kann das eigene Gewicht nicht allein tragen
  • braucht Hilfe um aufzusitzen ( Bett, Stuhl, Rollstuhl)
geht wenig
  • geht am Tag allein, aber selten und nur kurze Distanzen
  • braucht für längere Strecken Hilfe
  • verbringt die meiste Zeit im Bett oder im Stuhl
geht regelmäßig
  • geht regelmäßig 2-3 mal pro Schicht
  • bewegt sich regelmäßig
Mobilität
Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu halten
komplett immobil
  • kann auch keinen geringfügigen Positionswechsel ohne Hilfe ausführen
Mobilität stark eingeschränkt
  • bewegt sich manchmal geringfügig (Körper oder Extremitäten)
  • kann sich aber nicht regelmäßig allein ausreichend umlagern
Mobilität gering eingeschränkt
  • macht regelmäßig kleine Positionswechsel des Körpers und der Extremitäten
mobil
  • kann allein seine Position umfassend verändern
Feuchtigkeit
Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist
ständig feucht
  • die Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß oder Kot
  • immer wenn der Patient gedreht wird, liegt er im Nassen
oft feucht
  • die Haut ist oft feucht, aber nicht immer
  • Bettzeug oder Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewechselt werden
manchmal feucht
  • die Haut ist manchmal feucht, und etwa einmal pro Tag wird neue Wäsche benötigt
selten feucht
  • die Haut ist meist trocken
  • neue Wäsche wird selten benötigt
Ernährung
Ernährungsgewohnheiten
sehr schlechte Ernährung
  • isst kleine Portionen nie auf, sondern etwa nur 1/3
  • isst nur 2 oder weniger Eiweißportionen (Milchprodukte, Fisch, Fleisch)
  • trinkt zu wenig
  • nimmt keine Ergänzungskost zu sich

oder

  • darf oral keine Kost zu sich nehmen

oder

  • nur klare Flüssigkeiten

oder

  • erhält Infusionen länger als 5 Tage
mäßige Ernährung
  • isst selten eine normale Essensportion auf, isst aber im allgemeinen etwa die Hälfte der angebotenen Nahrung
  • isst etwa 3 Eiweißportionen
  • nimmt unregelmäßig Ergänzungskost zu sich

oder

  • erhält zu wenig Nährstoffe über Sondenkost oder Infusionen
adäquate Ernährung
  • isst mehr als die Hälfte der normalen Essensportionen
  • nimmt 4 Eiweißportionen zu sich
  • verweigert gelegentlich eine Mahlzeit, nimmt aber Ergänzungskost zu sich

oder

  • kann über Sonde oder Infusion die meisten Nährstoffe zu sich nehmen
gute Ernährung
  • isst immer die gebotenen Mahlzeiten auf
  • nimmt 4 oder mehr Eiweißportionen zu sich
  • isst auch manchmal zwischen den Mahlzeiten
  • braucht keine Ergänzungskost
Reibung und Scherkräfte Problem
  • braucht viel massive Unterstützung bei Lagewechsel
  • Anheben ist ohne Schleifen über die Laken nicht möglich
  • rutscht ständig im Bett oder im (Roll-) Stuhl herunter, muss immer wieder hochgezogen werden
  • hat spastische Kontrakturen
  • ist sehr unruhig (z. B. scheuert auf den Laken)
potentielles Problem
  • bewegt sich etwas allein oder braucht wenig Hilfe
  • beim Hochziehen schleift die Haut nur wenig über die Laken (kann sich etwas anheben)
  • kann sich über längere Zeit in einer Lage halten (Stuhl, Rollstuhl)
  • rutscht nur selten herunter
kein Problem zur Zeit
  • bewegt sich im Bett und Stuhl allein
  • hat genügend Kraft sich anzuheben
  • kann eine Position lange Zeit halten ohne herunterzurutschen

Beschreibung

  • besteht aus 6 Unterskalen
  • drei davon messen klinische Faktoren für die Exposition der Intensität und dauerhaften Druckeinwirkung
  • drei Items messen die Gewebetoleranz in Bezug auf Druck
  • die ersten fünf Unterskalen können von 1 – 4 gescored werden und die 6. Unterskala hat eine Punktemöglichkeit von 1 – 3
  • nach der ersten Einschätzung sollte eine weitere etwa 24 bis 48 Stunden später vorgenommen werden
  • weitere Einschätzungsintervalle sollten individuell festgelegt werden. Maßgeblich dafür ist die Einschätzung der Pflegekraft.

Das Konzept und der Aufbau der Braden Skala

  • 1987 von Barbara Braden und Nancy Bergstrom entwickelt
  • Definition von Druckgeschwür als Läsion an der gesamten Hautoberfläche, die durch erhöhte Druckeinwirkung entstehen kann
  • zusätzlich zwei Hauptfaktoren, die für die Entstehung von Dekubitus verantwortlich sind:
    • Dauer und Intensität der Druckeinwirkung
      • Sensorische Fähigkeiten
      • Aktivität
      • Mobilität
    • Gewebetoleranz der Haut
      • Feuchtigkeit
      • Ernährung
      • Reibung/Scherkräfte
  • Summenscore, max. 23, min. 6 Punkte
  • Risikogefährdung steigt mit Abnahme der Punktzahl
  • Cut – off Punktzahl (ab welcher Punktzahl eine Gefährdung besteht) wird bei Entwicklung der Skala nicht empfohlen
  • nach Erfahrung aus mehreren Studien wird eine Gefährdung ab 16 Punkten festgestellt


Methodisches Vorgehen

Je nach Anzahl der Punkte ist es notwendig, die Erfassung des Bradenwertes für den jeweiligen Patienten zu wiederholen. Bei Punktwerten zwischen 6 und 10 (Dekubitusrisiko sehr hoch) sollte man jeden Tag auf's Neue eine Einschätzung vornehmen. Bei Punktwerten zwischen 10 und 15 (Dekubitusrisiko hoch) sollte man jeden zweiten Tag eine Neuerhebung anstreben. Punktwerte zwischen 16 und 19 (Dekubitusrisiko erhöht) und über 20 (Dekubitusrisiko niedrig) benötigen eine Erhebung zweimal pro Woche bzw. wöchentlich. Natürlich sollte bei gravierenden Veränderungen immer sofort reagiert werden.

Reliabilität

  • Die Forschungslage zur Reliabilität dieses Instrumentes ist noch schwach.

Validität


Diskussion zur Risikoeinschätzung mit Skalen "Dekubituseinschätzung braucht keine Skala"

Die federführende Autorin des Nationalen Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe, Christel Bienstein von der Universität Witten/Herdecke, betonte im November 2009 im Rahmen des interdisziplinären WundCongresses in Köln, es müsse im Zuge der Überarbeitung des Standards wieder einmal überlegt werden, wie eine Einschätzung des Dekubitusrisikos gestaltet werden könne.

Nils Lahmann von der Berliner Charité bestätigte, dass sich auch internationale Gremien nicht einheitlich auf einzelne Instrumente und Skalen festlegen. Eine Risikoeinschätzung bei Druckgeschwüren müsse fundiert sein, könne aber oft auch aus der Erfahrung einer Pflegekraft heraus getroffen werden.

Konsequenzen bei der Anwendung der Skala in Deutschland

  • Ergebnisse der in den USA durchgeführten Studien lässt sich nicht auf BRD übertragen
  • fehlende Präzisionsangaben der Skala; vielleicht kann man die Gefährdung auch ohne Skala einschätzen
  • Skala sollte erst in pflegerischen Forschnungssettings überprüft werden, bevor sie eingesetzt wird
  • Übersetzungen bergen das Risiko, dass sich Übersetzungsfehler einschleichen. So hat sich bei der Übersetzung der Braden-Skala aus dem Englischen beim Kriterium Ernährung (1 Punkt) irrtümlich 2/3 anstelle von 1/3 eingeschlichen. Der Fehler ist leider jahrelang nicht bemerkt worden bevor es zur Korrektur kam.

Braden Q-Skala

Eine weitere Möglichkeit zur Bewertung des Dekubitusrisikos bietet die modifizierte Braden Q-Skala. Der Hauptunterschied im Vergleich zur Original-Braden-Skala ist, dass auch die Kriterien "Gewebedurchblutung und Sauerstoffversorgung" erfasst werden. Je nach den Werten von MAP (Mittlerer Arterieller Blutdruck), Sauerstoffsättigung, Hämoglobin, kapillärer Wiederauffüllzeit und Serum-pH werden folgende Punkte vergeben:

  • 1 Punkt: extrem gefährdet
  • 2 Punkte: gefährdet
  • 3 Punkte: ausreichend
  • 4 Punkte: sehr gut

Online kann die deutsche Übersetzung Folgendermaßen aufgerufen werden: Braden Q-Skala


Siehe auch

Dort werden die Voraussetzungen beschrieben, die eine Einrichtung, ihr Personal und die Organisation dort für eine zeitgemäße Dekubitusprävention leisten müssen.

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