PflegeABC Wiki
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Die Pflegeanamnese besteht in der Einschätzung des Allgemeinzustandes und der Sammlung von Informationen über pflegerelevante Ressourcen und Probleme innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Aufnahme eines Patienten. Sie steht am Anfang des Pflegeprozesses und ist Bedingung für die Planung der Pflege.

Mit der Pflegeanamnese wird der Aufnahmezustand beschrieben und der eigentliche individuelle Pflegebedarf ermittelt (evtl. analog zu den ATL). In der Folgezeit wird sie nicht mehr aktualisiert. Hierin besteht der Unterschied zur Informationssammlung, die über diese Zeitspanne hinaus weiter ganz gezielt ergänzt wird, so wie auch die anderen Elemente der Pflegeplanung (Ziele, Maßnahmen) in regelmäßigen Abständen überprüft (evaluiert) und gegebenenfalls verändert beziehungsweise angepasst werden.

Erstellung einer Pflegeanamnese

Das Vorgehen sollte im Rahmen des Aufnahmegespräches einrichtungsintern und idealerweise in einem Pflegestandard verbindlich geregelt sein.

Manche Dokumentationssysteme verfügen über eigene Formulare für die Pflegeanamnese. Sie können eine Hilfe sein, sollen aber nicht als Katalog aufgefasst werden, der dann einfach abgefragt wird. Besser ist es, offene Fragen zu stellen und eine zugewandte Atmosphäre zu schaffen, die es dem Patienten leichter macht, selbst Fragen zu stellen und seine Wünsche und Bedürfnisse zu äußern.
Informationen werden sofort schriftlich festgehalten, da sonst Informationsverluste auftreten und immer wieder die gleichen Fragen gestellt werden, was dem Patienten nicht nur lästig werden kann, sondern auch die Vertrauensbildung erschwert. Aber es ist zu überlegen, ob das bereits neben dem Bett passiert. Kann wie ein Verhör wirken und die Auskünfte negativ beeinflussen.

In erster Linie werden die Daten erhoben, die für die kurzfristig zu planende pflegerische und medizinische Versorgung notwendig sind. In der Regel werden zunächst die Stammdaten erfasst und möglichst direkt in das entsprechende Formular eingetragen. Weitere Formulare in der Pflegedokumentation gibt es unter anderen für die ATL und individuelle Gewohnheiten. Eventuell liegen ein Überleitungsbogen oder ein Arztbrief vor, wenn der Patient vorher in einer anderen Einrichtung oder ambulant versorgt wurde. Die darin enthaltenen Informationen dürfen aber nur unter Vorbehalt in die Pflegeanamnese einfließen, wenn sie mit den Aussagen des Patienten oder der eigenen Beobachtung übereinstimmen.

Die Pflegeanamnese sollte innerhalb von zwei Tagen abgeschlossen und dokumentiert sein.
Biografische Daten aber können in dieser kurzen Zeit nicht vollständig erhoben werden; auch braucht es in vielen Fällen erst eine gewisse Vertrautheit, bevor der Patient sich dahingehend öffnet. Es ist auch zu akzeptieren, wenn darüber keinerlei Auskunft stattfindet. Insofern ist die Biografie als Teil der fortlaufenden Informationssammlung zu betrachten, nicht aber als Teil der Pflegeanamnese.

Eigenanamnese

Im Erstgespräch erfragt die zuständige Pflegefachkraft nach Möglichkeit den Patienten selbst nach seinen Personalien, den sozialen Hintergründen sowie die eigene Einschätzung der Lebensaktivitäten und des Befindens. Der Patient ist in diesem Fall die primäre Datenquelle. Diese Informationen sind authentisch und gelten darum als besonders wertvoll, obwohl sie subjektiv sind. Die eventuell schon von anderer Stelle erfassten Stammdaten können übernommen werden. Allerdings können zur Einschätzung von Orientierung und Bewusstsein auch gezielt Fragen in diese Richtung gestellt und die Antworten abgeglichen werden, zum Beispiel: "Wo sind sie geboren?" "Wo befinden Sie sich jetzt?" "Was ist der Grund, weswegen Sie hier sind?"

Fremdanamnese

Ist der Patient zur Teilnahme nicht in der Lage, wird die Begründung dafür dokumentiert und das Gespräch gegebenenfalls mit Angehörigen geführt. Zusätzlich fließen Beobachtungen und Messwerte in die Datenerhebung ein, was zum Teil durch Assessment-Instrumente unterstützt wird. Daten aus der ärztlichen Anamnese können ebenfalls verwendet werden, was doppelte Befragung vermeidet und insbesondere stark belastete Patienten schont.

Beispiel für die Abschnitte


Um den Pflegebedarf (durch die Institution) genauer abzugrenzen beginnt die Informationssammlung mit der Pfl.anamnese. Dabei soll Hilfebedarf durch Pflegekräfte von den eher allgemeinen Wünschen oder Ängsten einer Person unterschieden werden - das können sein

(das müsstest dann aus den Fallbeispielen herausgeangelt werden und unter die Zwischenüberschriften einsortiert werden)


direkte Daten (erfährt man vom Bewohner selber)


indirekte Daten (aus den Unterlagen, z. b. Arztbrief - werden nicht vom Bewohner selber erfahren) => z.B. Infos von Angehörigen, Medikam-Ausweis, -plan etc.


subjektive Daten (sind nicht oder nur schwer messbar) => z.B. Angst, Übelkeit etc.


objektive Daten (sind messbar) => z.B. Blutdruck, Puls Gewicht, etc. nach Stations-Standard


persönliche Daten (Name, Alter, Konfession, Wohnort etc. - hier evtl. ergänzen, wie wichtig das für diese Person ist/empfunden wird)


soziale Situation (Angehörige vorhanden?, Kontaktdaten, letzte Wohnsituation etc)


Physische Verfassung (Krankheiten, ärztl. Befunde, Risikofaktoren, körperliche Einschränkungen etc. aber auch die Fähigkeiten - die vorhandenen Ressourcen )


Psychische Verfassung (Angst, Konflikte mit …, Optimismus, Pessimismus, Zukunnftserwartung etc.), auch

- Besondere Gewohnheiten (Vorlieben, Abneigungen, quasi Rituale, die täglich beachtet wurden)
- Bereitschaft in der Therapie mitzumachen (Compliance)
- Wissen über die Zusammenhänge - Denkfähigkeit

Siehe auch

Im Unterschied dazu: die ärztliche Anamnese

Literatur

  • P.A. Potter, P. Becker Weilitz: Pflegeanamnese und Pflegediagnostik. Checklisten zur professionellen Einschätzung des Gesundheitszustandes eines Patienten. Elsevier, München 2005. ISBN 3437259563, 9783437259562
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