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Die Pflegedokumentation ist eine Sammlung von Schriftstücken, die sich auf den Pflegeprozess bei einem Pflegebedürftigen beziehen. Mit der Pflegedokumentation werden alle eine Person betrefffenden Informationen an einer Stelle aktuell zusammengeführt und die einzelnen Arbeitsschritte der Pflege festgelegt und deren Durchführung nachgewiesen.

Damit kann der Pflegeprozess nachvollziehbar gestaltet, ausgewertet und angepasst werden. Eine sinnvolle Pflegedokumentation erleichtert die Kooperation innerhalb des Behandlungs- und Pflegeteams, dient dem Nachweis der erfolgten Pflegemaßnahmen und ist die Grundlage zur Feststellung der Pflegestufe (heute: Pflegegrade) Sie ist damit ein wichtiges Arbeitsmittel der professionellen Pflege.

Rechtlich ist die Gesamtheit der Unterlagen ein zusammengehörendes Dokument, das nicht verfälscht werden darf.

Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug

Die jeweilige Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle Leistungsnachweise, Pläne und systematische oder gelegentliche Berichte über den Pflegeverlauf einer Person in einer individuellen Akte zusammenführt. Die Vorteile liegen in der Zusammenfassung aller Informationen, aus der heraus Veränderungen in der Pflege und Versorgung einer Person schnell zu begründen sind. Sie ersetzt Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde.


Welche Ziele soll sie unterstützen?

Das System soll gleichzeitig eine individuelle Versorgungs- und Pflegeplanung und eine flexible Arbeitseinteilung für die einzelnen MitarbeiterInnen der verschiedenen beteiligten Dienste ermöglichen (während oder nach der Übergabe).

Ein erster Überblick über zentrale Probleme, Bedürfnisse und pflegerische Aufgaben bei einer Person ist auf dem Planungsblatt und bei den Stammdaten schnell möglich. Das setzt eine Gliederung der Stammdaten und sonstigen Informationen nach Wichtigkeit voraus. Unwichtiges sollte auf Rückseiten oder Ergänzungsblätter angeordnet werden und durch einen Verweis auffindbar sein. Bereits bei der Draufsicht von außen geben Signale für die kommende Schicht oder auf Dauer Hinweise (z.B. BZ-Test, Arzt-Verordnung, Besuch bei … ).

Die Arbeitsgruppe kann Fortschritte in der Pflege hin zu den verfolgten Pflegezielen überprüfen oder anregen.

Alle Informationen werden immer direkt der Person und nicht allgemeinen Übersichten oder stationsweiten Datensammlungen zugeordnet. Außerdem muß die zeitliche Abfolge eindeutig erkennbar sein.

Die Handhabung ist leicht erlernbar (oder sollte es sein). An den meisten Stellen ist nur eine Bestätigung und Abzeichnung erforderlich. Damit sollen auch Mitarbeiterinnen/-er zur Benutzung gewonnen werden, die aus Angst vor eigenen Fehlern beim Schreiben einer Dokumentation ablehnend gegenüber stehen.

Der Umfang der gesammelten Formulare zu einer Person darf nicht allein durch seine Menge zur Unübersichtlichkeit führen (vgl. hierzu die Diskussion unter dem Stichwort Entbürokratisierung).



Der Zeitraum, der durch den aktuellen Bericht in der Mappe abgedeckt wird, braucht nur etwa die letzten sechs Monate zu umfassen. Auf Daten, die aus rechtlichen oder praktischen Gründen in anderen Abteilungen vorliegen, soll es deutliche Hinweise geben. Abgelegte Daten und Berichte von früher müssen leicht zugänglich gehalten werden (Archivierung). Die Grundinformationen müssen allerdings ständig aktualisiert werden und sind immer sofort greifbar zu halten.

Die Infoblätter zu einer Person in jeweils einer Mappe sollen auch gruppenweise zusammengefaßt auf einer anderen als der bisherigen Planette angebracht werden können, um das Pflegesystem Gruppen- oder Bezugspflege zu unterstützen.

Was muss dokumentiert werden?

Bei der Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay: "Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert." [1] Oder: Alles, was zur Darstellung des Befindens und des Verlaufs der Pflege notwendig erscheint, ist in der Pflegedokumentation darzustellen.

Welche Teile soll die Pflegedokumentation enthalten?

Datei:Dokumappe.JPG

Pflegedokumentationsmappen im Krankenhaus

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Informationssammlung, Pflegeplanung, Durchführung und Pflegebericht gegliedert.

In jeder Einrichtung sollten mindestens folgende Formulare existieren:

Zusatzblätter können sein: Screening- oder Assessmentinstrumente wie Risikoskalen, Schmerzerfassung, Dementia Care Mapping, Bilanzierungsprotokoll, Trinkprotokoll, Sondenernährungsplan, Überwachungsblatt, Krankenblatt/Fieberkurve, Jahresübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Blasenspülung, Katheterwechsel, Diät), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern, Wunddokumentation. Hierbei ist zu beachten, dass eine Vielzahl verschiedener Formulare die Dokumentation eher unübersichtlich werden lässt und Doppeleintragungen fördert.

Stammblatt

Dieses Blatt enthält die Stammdaten: zum Teil unveränderliche persönliche Daten, aber auch einige, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren (z. B. aktuelle Arztbesuche und lang zurückliegende). Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten. Es sollte überprüft werden, welche Angaben für die Pflege erforderlich sind, ob beispielsweise Hinweise auf besondere Gefährdungen (durch Allergien, Krankheiten u.ä.) schnell ersichtlich sind. Es sollte klar ersichtlich sein, wer die Daten wann notiert hat.

Biografieblatt oder Angaben zum Lebenslauf

Im Altenpflegebereich besteht weitgehend Einigkeit über die Notwendigkeit, Infomationen über das Leben, den Lebenslauf systematisch aufzubewahren, um dann darauf zurückgreifen zu können, wenn diese Person selbst nicht in der Lage ist, darüber aktiv zu sprechen. Statt einem Text-Formular kann es sich auch um ein Fotobiografie (den Lebenslauf in wenigen Bildern) handeln. Inzwischen gibt es auch viele Computerprogramme, die das unterstützen.

Ärztliche Behandlungen

Namen und Erreichbarkeit von Ärzten, Therapeuten oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige aktuelle und frühere Erkrankungen (Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauermedikation, Bedarfsmedikation, BtM-Protokolle; für die Lieferung der verordneten Medikamente verantwortliche Apotheke; Notarztbesuch und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztliche Verordnungen, Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung).

Pflege

Die Pflegeanamnese gehört wie die Stammdatenerhebung und die Biografie zur Informationssammlung, ebenso die Erfassung individueller Gewohnheiten (evtl. nach ATL/AEDL) und die bisherige Pflege (Überleitungsbogen oder zusammenfassender Bericht). Zusammen mit Risikoeinschätzungen und dem Erkennen von Ressourcen wird die pflegerische Versorgung geplant: Pflegeziele, Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches werden festgelegt. Meist befindet sich die Pflegeplanung auf einem Formular zusammen mit den Pflegezielen und -maßnahmen, die vorformuliert sein können. Dagegen wird der Pflegebericht meist frei formuliert, er beschreibt den Entwicklungsweg des Patienten in Zusammenhang mit der Pflege. Das Durchführungsprotokoll bezieht sich auf die Pflegemaßnahmen, die ihrerseits in Standards festgelegt sein sollten. In einigen Einrichtungen gibt es Formulare für Leistungsnachweise, die nach Kostenziffern aufgebaut sind. Ein Lagerungsplan für die Dekubitusprophylaxe, Ein- und Ausfuhrkontrollbogen und ähnliches kann bei Bedarf dazugenommen werden.

Rechtliche Bedeutung

Eine fehlende Pflegedokumentation hat Folgen für die Beweislast im Zivilprozess. Behauptet ein Pflegebedürftiger, dass er durch einen Pflegefehler einen Schaden erlitten hat, so muss er normalerweise darlegen und beweisen, dass die Pflege nicht fachgerecht durchgeführt wurde, dass dies schuldhaft war und dass der Pflegefehler den Schaden verursacht hat. Gelingt ihm der Beweis nicht, so verliert er den Prozess um Schadenersatz[2] und Schmerzensgeld[3].

Wurden die durchgeführten Pflegemaßnahmen dagegen nicht oder zweifelhaft dokumentiert, so müssen der Träger der Pflegeeinrichtung bzw. die namentlich erfasste Pflegekraft darlegen und beweisen, dass fachgerecht gepflegt wurde, wenn sie für eingetretenen Schaden nicht haften und einen Prozess nicht verlieren wollen. Diese Beweislastumkehr kann eingeräumt werden, dies muss jedoch nicht zwingend geschehen. Fehlende oder unzureichende Dokumentation erschwert die fachliche Beweisführung dann zusätzlich.

Bei nicht ausreichender Dokumentation erhält der Anspruchsteller zumindest Beweiserleichterungen. Das gilt beispielsweise, wenn entweder die Pflegektraft nicht namentlich erkannt werden kann oder auch, wenn eine erkennbare namentliche Nennung nicht sicher authentisiert ist. Das Unterlassen der Namensangabe ist also kein Schutz, sondern eine Belastung für die Einrichtung und für das gesamte Team.

Da die Pflegedokumentation Beweiswert hat, ist jede nachträgliche Änderung, die nicht als solche gekennzeichnet wird, eine Urkundenfälschung. Das gilt ebenso, wenn mit einer falschen Namensangabe über die Identität des Ausstellers getäuscht wird.

Recht auf Einsichtnahme

Gepflegte haben einen Anspruch auf Einsichtnahme in die Pflegedokumentation. Hier gilt nichts anderes als bei der Behandlungsdokumentation eines Patienten. Selbst die Krankenkasse kann wirksam ermächtigt werden, nach gängiger Rechtsprechung[4] Einsicht in die Dokumentation ihres Versicherten zu nehmen. Der Bundesdatenschutzbeauftragte schreibt, dass den Pflegebedürftigen "ein umfassendes Einsichtsrecht in die über sie geführte Dokumentation zu[steht]. Der Anspruch ergibt sich aus dem ... gesetzlich konkretisierten Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Eingeschränkt werden kann der Anspruch auf Einsicht durch die Rechte Dritter (zum Beispiel Angehörige), die in die Behandlung einbezogen sind. Dritte in diesem Sinne sind grundsätzlich nicht die behandelnden Ärzte oder Pfleger, deren Tätigkeit dokumentiert ist. Da die Einsichtnahme am Aufbewahrungsort der Pflegedokumentation häufig nicht ausreicht, um den Inhalt vollständig zu erfassen, ist auch das Recht, Kopien anzufertigen, von dem Anspruch auf Einsicht umfasst. Die zu Pflegenden sind aufgrund physischer oder psychischer Einschränkungen oftmals nicht in der Lage, ihr Einsichtsrecht selbständig zu verfolgen. Ihre Interessen werden dann von Angehörigen oder Freunden wahrgenommen. Diese haben jedoch kein eigenes Einsichtsrecht. Vielmehr leitet sich dieses im Falle einer wirksamen Bevollmächtigung vom Anspruch des Gepflegten ab. Das Gleiche gilt für gerichtlich bestellte Betreuer, soweit deren zugewiesener Aufgabenbereich auch die Betreuung in Gesundheits- und Pflegeangelegenheiten mit einschließt."[5] Liegen Teile der Pflegedokumentation nur in elektronischer Form vor, kann es nötig werden, zum Beispiel Leistungsnachweise oder Übersichten zu den verordneten Medikamenten, extra auszudrucken.

Einarbeitung und Benutzung

Die Einarbeitung in die neue Pflegedokumentation muss von der Leitung und den Mitarbeitern der Einrichtung möglichst gemeinsam mit Schulungsbeauftragten des Herstellers vorbereitet werden können. Der Personal- und Zeitaufwand dafür und individuell zu veranschlagende Sicherheitsreserven sollten bekannt sein. Der Hersteller, der das nicht anbieten kann, verurteilt seine Kundschaft (das Krankenhaus, Heim, ambulante Dienste und die dort Beschäftigten) zu nicht vorher abschätzbaren Schulungskosten durch weitere externe Beratungsunternehmen. Eine andere gar nicht so seltene Folge: Das System wird nicht effektiv genutzt, weil seine Einführung neben dem laufenden Heimbetrieb kaum zu schaffen ist. Es wird zwar teilweise benutzt, ist aber in Wirklichkeit als ganzheitliches Steuerungshilfsmittel für die verschiedenen Leitungsebenen gescheitert.

Für die tägliche Benutzung einer Pflegedokumentation sollten Regeln, wie die folgenden Sätze, in jeder Einrichtung vereinbart werden:

  • Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden (zeitnahes Notieren).
  • Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht.
  • Gleiche Abkürzungen und Symbole verwenden (Abkürzungliste)
  • Einheitlichkeit zwischen den Stationen.
  • Nachträgliche Änderungen müssen als solche kenntlich gemacht sein.
  • Ganzheitliche Pflege ist wesentlich mehr als ein ausgefülltes Dokumentationsformular - aber es dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Qualität bei der Pflegedokumentation

1. Vollständigkeit
2. Keine Doppelarbeit an verschiedenen Stellen
3. Berücksichtigung sozialer und emotionaler Aspekte

Vergleiche dazu:

Umstellung auf Netzwerk-gestützte Dokumentationssysteme

Für die Pflegedokumentation werden zunehmend computergestützte und in interne Netzwerke integrierte Dokumentationsprogramme eingesetzt, welche die herkömmliche Dokumentation auf Papier ersetzen. Richtig angewendet, können sie die Arbeit erleichtern.

Häufig wird die Nutzung der Computerprogramme aber noch als zusätzliche Belastung empfunden. Das hat verschiedene Ursachen:

  • unzureichende Abbildung der gültigen Pflegeplanung
  • fehlende Übersichtlichkeit der gültigen Eintragungen
  • fehlender Zusammenhang mit der gültigen ärztlichen Verordnung
  • fehlende Möglichkeiten des direkten Einstiegs in eine komplexe Menüstruktur
  • erforderliche Anmeldung mit Benutzername und Passworteingabe oder durch Ausweisbenutzung
  • unzureichende Flexibilität bei der Nutzung verschiedener Eingabemedien (Desktop, Laptop, Tablet-PC, Handheld, Touchscreen)
  • mangelhafte Anleitung und Einarbeitung in die Systematik der Benutzerführung

Weiter bleiben häufig die klassischen Fehlerquellen der Zuordnung durch …

  • unzureichende Identifikation der Patienten
  • unzureichende Identifikation der Medikation
  • unzureichende Hinweise auf verordnete, besonders zu beachtende Anweisungen
  • unzureichende Wiedergabe bereits bekannter Informationen

Die gewünschten Vorteile einer Zeit sparenden Lösung müssen mindestens sein …

  • Entfall jeder Zwischennotizen (Zettelwirtschaft), denn Zwischennotizen sind eine Fehlerquelle.
  • Vereinheitlichen der Eintragungen durch Verwendung von Texten aus der Arbeitsvorgabe (Textbausteine vorgegeben, Workflow) und einfache Quittierung
  • Transparenz der Zuordnung zur Pflegeperson, mindestens zur Kostenstelle und Transparenz für die PDL
  • gesicherte Abspeicherung/Ablage/Archivierung, um so Datenverluste zu verhindern
  • Unterstützung für die Verwaltung (Leistungserfassung für die Betriebsabrechnung, Controlling)

Die weiteren Vorteile in einer zusammenhängenden Lösung könnten sein …

  • Hinweise auf nächsten Einsatzort
  • Verringerung der Laufwege für die Pflegekräfte
  • Reduzierung der Wartezeiten

In einer Netzwerk-gestützten Dokumentation kann der gesamte Pflegeprozess im Vorlauf geplant werden und die jeweils nächste Schicht damit vorbereiten.

Besonders bei ungeplanten Anforderungen soll sie einen schnellen Überblick über verfügbare Pflegekräfte ermöglichen und die Übergabe vereinfachen.

Anbieter von Softwarelösungen für die stationäre Pflege sind unter anderen: MediFox, Vita Nova, Connext, MICOS, C&S, IBAS, DAN, Standard Systeme und GoDo-Systems. Vergleichbare mobile Lösungen sind im Markt gut eingeführt für die ambulante Pflege.

Zeitersparnis durch EDV

Ein Bericht des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2013 hat ergeben, dass die Dokumentation mit Papiersystemen grundsätzlich zeitsparender ist als die Dokumentation am Computer. Auffällig sei dabei der höhere Zeitwert für eine elektronische Erfassung, heißt es in dem Bericht. Das Ergebnis spiegele die Erfahrungen einiger befragter Pflegeeinrichtungen wider, bei denen ein vollelektronisches System als zeitaufwändiger erlebt wurde und deshalb eine Rückkehr auf ein manuelles oder teilweise elektronisches System erfolgt sei [6]. In der stationären Pflege dauert die Dokumentation mit EDV durchschnittlich 12,6 Minuten pro Bewohner pro Tag, mit einer Papierdokumentation dagegen nur 10,3 Minuten [6]. Im ambulanten Bereich und in der Tagespflege benötigt man täglich durchschnittlich pro Kunde rund 6 Minuten mit einer EDV- und 5 Minuten mit einer Papierdokumentation [7].

pflegedoku online ?

Bei einer Umfrage im Mai 2017 , wie macht ihr das ?

kam diese Bandbreite an Antworten:

  • alles online , pc , urlaubsplanung,dienstpläne, doku, alles vernetzt mit kh, alteheim,ambulant usw usw
  • Alles noch Doku per Hand. Lediglich Aufnahmen, Labor und Apotheke sowie Essen bestellen machen wir am PC.

Weitere Tipps

  • Dokumentation soll zeitnah erfolgen (das vermeidet auch Übertragungsfehler[8] von zusätzlichen Notizzetteln, fahrlässige Fehlaufschreibungen oder das schlichte Vergessen von Informationen)
  • Die Pflegedokumentation soll sich auf die wesentlichen Aspekte beschränken und keine Formulierungen in epischer Breite enthalten.
  • Dokumentation dient primär als Informationsquelle für die an der Pflege beteiligten Mitarbeiter im Sinne der Qualitätssicherung. Eine Nutzung zur Beweissicherung im Rechtsstreit stellt lediglich eine nachgeordnete Funktion dar. Die pflegerische Arbeit wird nachvollziehbar und sichtbar gemacht. Andernfalls droht im Schadensersatzprozess die so genannte Beweislastumkehr.
  • Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen, etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel hinterlegt wird und auch noch nach Jahren nachvollziehbar ist.
  • Eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch noch nach Jahren nachvollziehbar bleiben (zugängliche Archivierung).
  • Die Pflegedokumentation muss für Fachleute verständlich sein (nicht im Sinne von Pflegeexperten, sondern eher jemand mit umfassender Ausbildung in Pflege oder Medizin), nicht unbedingt für den Laien.

Entbürokratisierung

Über den notwendigen Umfang der Pflegedokumentation gibt es eine anhaltende Debatte. Viele Pflegende und Träger empfinden die Dokumentation als zu zeitaufwändig und in der Praxis als wenig hilfreich: "Pflegedokumentation und die aufwändige Pflegeprozessplanung werden heute sehr häufig mit Blick auf die Prüfungen des MDK und der Heimaufsicht bearbeitet. Der praktische Bezug zwischen pflegerischer Arbeit und dem Hilfsmittel 'Pflegedokumentation' rückte dadurch in den vergangenen Jahren zunehmend in den Hintergrund" [9]. Um Alternativen zu gängigen Dokumentationssystemen zu entwickeln, wurden bereits zahlreiche Initiativen und Modellprojekte initiiert, unter anderem in Hamburg [10], Nordrhein-Westfahlen [11], Bayern [9] und Schleswig-Holstein [12]. Aus dem schleswig-holsteinischen Modellprojekt ist das entbürokratisierte Dokumentationssystem PFLEGE·ZEIT hervor gegangen [13]. Wichtige Ergebnisse dieser Projekte sind u.a. folgende Ansätze:

  • Übergang zu einem vierschrittigen Pflegeprozess,
  • Reduzierung der Komplexität, die durch Pflegemodelle (AEDL/ATL) entstanden ist,
  • Verzicht auf die Dokumentation von Einzelleistungen.

Diese Elemente finden sich auch in den Empfehlungen zur Grundstruktur einer entbürokratisierten Pflegedokumentation der Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege im Bundesgesundheitsministerium, Elisabeth Beikirch. Diese ergeben sich aus dem Projekt „Praktische Anwendung des Strukturmodells - Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“, dessen Ergebnisse erstmals am 19. Februar 2014 in Berlin präsentiert wurden. Diesen Empfehlungen zufolge soll in Zukunft der Wunsch des pflegebedürftigen Menschen die Struktur der Pflegeplanung und -dokumentation bestimmen[14]. Der ausführliche Bericht zum Projekt, in dem rund 60 Pflegeeinrichtungen und -dienste eine Modelldokumentation getestet haben, wurde im April 2014 veröffentlicht [15].

Medien

Hinweis
Ein entsprechender Artikel bei der ersten Auflage des PW wurde weitgehend … von AutorInnen angelegt und weiter entwickelt, die dort derzeit keine Aktualisierungen … ( Dank an diesen Verein nicht vergessen ! ) vornehmen dürfen [Ein entsprechender Artikel bei der ersten Auflage des PW wurde weitgehend … von AutorInnen angelegt und weiter entwickelt, die dort derzeit keine Aktualisierungen … ( Dank an den Verein nicht vergessen ! ) vornehmen dürfen [1].

pflegedoku online ?

Bei einer Umfrage im Mai 2017 , wie macht ihr das ?

kam diese Bandbreite an Antworten:

  • alles online , pc , urlaubsplanung,dienstpläne, doku, alles vernetzt mit kh, alteheim,ambulant usw usw 
  • Alles noch Doku per Hand. Lediglich Neuaufnahmen, Labor und Apotheke sowie Essen bestellen machen wir am PC.

Ziele

Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte des Pflegeteams. Evtl. auch der Kooperation mit anderen beteiligten Berufsgruppen, wie den ÄrztInnen. Sie umfasst alle Berichte und Formulare über den Pflegeverlauf der jeweiligen Person als Teil einer Pflege- oder Krankenakte, die auch virtuell als elektronische Patientenakte geführt werden kann. Wichtige Teile sind aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung und die Pflegeberichte.  


aktuell - eine Absichtserklärung




spass:

Champagnerflecken im Teppich, abgelatschtes Tigerfell? Das wird teuer.


Die Schäden die Butler James im Silvester-Klassiker "Dinner for One" durch seine Missgeschicke anrichtet, würden Miss Sophie in der Realität mehrere tausend Euro kosten. Aber würden sie durch eine Dokumentation billiger? Kaum …


Einen Ausweg gäbe es aber. 


Ob die Bundesregierung drauf kommt ?

Zeitersparnis durch EDV

Ein Bericht des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2013 hat ergeben, dass die Dokumentation mit Papiersystemen grundsätzlich zeitsparender ist als die Dokumentation am Computer.

Auffällig sei dabei der höhere Zeitwert für eine elektronische Erfassung, heißt es in dem Bericht. Das Ergebnis spiegele die Erfahrungen einiger befragter Pflegeeinrichtungen wider, bei denen ein vollelektronisches System als zeitaufwändiger erlebt wurde und deshalb eine Rückkehr auf ein manuelles oder nur teilweise elektronisches System erfolgt sei [6]. In der stationären Pflege dauert die Dokumentation mit EDV durchschnittlich 12,6 Minuten pro Bewohner pro Tag, mit einer Papierdokumentation dagegen nur 10,3 Minuten [6].

Im ambulanten Bereich und in der Tagespflege benötigt man täglich durchschnittlich pro Kunde rund 6 Minuten mit einer EDV- und 5 Minuten mit einer Papierdokumentation [7].

Weitere Tipps

  • Jede Dokumentation soll zeitnah erfolgen (das vermeidet auch Übertragungsfehler von zusätzlichen Notizzetteln, Kalendern etc. oder das schlichte Vergessen von Informationen)
  • Die Pflegedokumentation soll auf wesentliche Aspekte beschränkt werden. Sie darf keine Formulierungen in Aufsatz-Deutsch enthalten.
  • Dokumentation dient primär als Informationsquelle für die an der Pflege beteiligten Mitarbeiter, sekundär zur Qualitätssicherung. Eine Nutzung zur Beweissicherung im Rechtsstreit stellt lediglich eine nachgeordnete Funktion dar (Beweislastumkehr).
  • Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen, etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel hinterlegt wird und auch noch nach Jahren nachvollziehbar ist.
  • Eine Pflegedokumentation kann durch die Berufung auf Pflegestandards abgekürzt werden.
  • Die Pflegedokumentation muss nicht für jedermann, sondern für Fachleute verständlich sein (im Sinne von Ausbildung in Pflege oder Medizin), also nicht unbedingt für den Laien.


Das EDV-System tut nicht

Haben Sie sich/du dir schon einmal überlegt, was passiert, wenn plötzlich der Strom ausfällt? Oder das Stromnetz regelmässig abgeschaltet werden muss? Eine längere Unterbrechung der Elektrizitätsversorgung oder eine Strommangellage ist nicht ausgeschlossen und hätte gravierende Auswirkungen auch für die Pflegedoku. Trotzdem wird in vielen Einrichtungen nicht vorgesorgt.

Ein ganz besonderer Notfall. Viele Menschen können sich das schon gar nicht mehr vorstellen, wie das funktionieren soll so ohne Strom, Tasten und Bildschirm. Aber was tun, wenn das EDV-System plötzlich nicht funktioniert. Und nicht nur für eine halbe Stunde oder einen halben Tag. Sondern der EDV´ler weiß nicht, wann es wieder tun wird. 

Was in solch einem Fall tun. Was muss eine behelfsmäßige Dokumentation mindestens beinhalten? Gibt es dafür Richtlinien, Regeln? Gibt es wenigstens für ein paar Tage die benötigten Papierunterlagen, um die pflegerische Informationsweitergabe sicherzustellen? Genügt so etwas wie das alte Übergabebuch?


Teile der Pflegedokumentation :

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Stammdaten, Ärztliche Behandlungen, Pflegeplanung, aktuelles Überwachungsblatt/Tagskurve und Pflegeberichte genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert.

Dies können sein: Medikamente, Fieberkurveo.ä., Monats-/Jahresübersichten (Stuhlgang, Bad/Dusche, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Diät u.a.), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern.


In jedem Wohngruppe, Pflegeheim, Haus sollten mindestens folgende existieren: Stammdaten, Ärztliche Behandlungen, Medikamente, Pflegeplanung, Pflegebericht. Oder ?

Hilfsmittel zur Doku

Scanner

Strichlisten

Trinkzettel

Trinkzettel ....

Jawbone Armband

Mit dem UP24 by Jawbone Armband überwachen Sie ihre eigenen Aktivitäten (Stichwort worklifebalance oder die ihrer Pat.) auf praktische und nicht störende Weise: Das Armband misst fast jede Bewegung, den Schlaf und das Essverhalten und übermittelt die Ergebnisse per Bluetooth an ein Smartphone oder Tablet. Zugang nur via Passwort. Es gibt Apps für iPad, iPhone und andere Geräte ab iOS 5.1 und Android 4.0. Die drahtlose Kommunikation mit dem Smartphone und Tablet etc. erfolgt via Bluetooth 4.0 oder neuer. Präzisions-Bewegungssensor, integrierter Vibrationsmotor für Benachrichtigungen, die kostenlose App zur Dokumentation der Ergebnisse. Mit UP24 by Jawbone haben Sie das Leben sozusagen im Dokumentations-Griff. Die Daten können bequem und übersichtlich ausgewertet werden. So erhalten Sie Einblick in den Tagesablauf und entdecken evtl. bisher verborgene Zusammenhänge und Muster an Aktivitäten und Ruhezeiten. Schritte, Entfernungen, verbrauchte Kalorien und aktive und inaktive Zeiten können gemessen werden. Die Insulin-Gabe kann präziser ... . Der Schlafmodus verfolgt kleine Bewegungen während Ihres Schlafes, so dass am Morgen eine Analyse über die Schlafzyklen gegeben werden kann.

Die Ergebnisse werden in übersichtlichen Statistiken dargestellt. Export nach … .

Literatur

Bücher

  • Susanne Graudenz: Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation von Krankenhäusern - Vorstellung eines Instrumentes zur Beurteilung und exemplarische Studie. Diplomica-Verlag, 2008, 179 S. ISBN 3-8366-5837-2
  • Friedhelm Henke: Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess individuell - prägnant - praktikabel. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 3. Auflage 2006, ISBN 978-3-17-019315-4
  • Ulrike Höhmann, Heidi Weinrich, Gudrun Gätschenberger: Aufgedeckt und ausgemerzt: Mängel an Dokumentationssystemen. Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege. Projekt des Agnes Karll Instituts, 1997.
  • Petra Keitel: Handlungsorientierte Pflegedokumentation. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 2007. ISBN 978-3-17-019302-4
  • Schär, Laux: Pflegeinformatik in der klinischen Praxis. Urban + Fischer, München, 2003. ISBN: [[4]]

für die Altenpflege und Sozialstationen:

  • Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege. Elsevier Urban & Fischer Verlag, München 2007. ISBN 3-437-27950-8 - in der 4. Aufl. heißt der Titel: Pflegedokumentation in der Altenpflege - ISBN
  • Uwe Brucker, Gerdi Ziegler: Grundsatzstellungnahme: Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege. Hrsg.: Selbstverlag Medizinischer Dienste der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS ! ), Essen 2005.
  • Völkel Ingrid, Ehmann Marlies (1997):  Spezielle Pflegeplanung in der Altenpflege -...... Leitfaden zur Dokumentation pflegerischer Interventionen. Übungshandbuch ISBN 3437550411


für Hebammen:

  • Regine Knobloch, Monika Selow (Hrsg.): Dokumentation im Hebammenalltag. Grundlagen und praktische Tipps zur Umsetzung. Elsevier, 2010. 158 Seiten. ISBN 978-3-437-28150-1

Zeitschriften

  • Angelika Abt-Zegelin, Hans Böhme, Peter Jacobs: „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation. Teil 1-3. In: Die Schwester Der Pfleger-2004 [5]
  • Gabriele S. Herberger, Anke Hindermann: Anforderungen an die Pflegedokumentation. Erleichterung durch prozessorientierte Software. In: Die Schwester/Der Pfleger-2004 [6]
  • Petra Keitel: Pflegedokumentation - Aus Fehlern lernen. Teil 1 und 2. Pflegen Ambulant, 2007, Bibliomed Verlag, Ausgabe 2+3,
  • Hans Peter Wittig (1992): Pflichtenheft für eine Pflegedokumentation. In: Das Altenheim 31, S. 156-162

Weblinks, Zitate

  1. Reinhard Lay: Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157
  2. Schadenersatz
  3. Schmerzensgeld
  4. [Urteil des Landgerichts Dortmund vom 31.01.2008, Az: 5 S 77/07]
  5. Internetseite des Bundesdatenschutzbeauftragten: Einsicht in die Pflegedokumentation (download am 10.2.2012).
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Erfüllungsaufwand im Bereich … Pflege: Antragsverfahren auf gesetzliche Leistungen für Menschen, die pflegebedürftig oder chronisch krank sind, Projektreihe Bestimmung des bürokratischen Zeitaufwandes und Ansätze zur Entlastung, Statistisches Bundesamt, Berlin März 2013, S.116.
  7. 7,0 7,1 Erfüllungsaufwand im Bereich … Pflege: Antragsverfahren auf gesetzliche Leistungen für Menschen, die pflegebedürftig oder chronisch krank sind, Projektreihe Bestimmung des bürokratischen Zeitaufwandes und Ansätze zur Entlastung, Statistisches Bundesamt, Berlin März 2013, S.117.
  8. Übertragungsfehler
  9. 9,0 9,1 Michael Wipp: Abschlussbericht. In: Projekt „Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ im Auftrag des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung Familie und Frauen.
  10. Arbeitsgemeinschaft Entbürokratisierte Pflegedokumentation im Bezirk Hamburg-Eimsbüttel: Erläuterungen und Hinweise zum Hamburger Modell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in der stationären Pflege, Hamburg 2007.
  11. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen – Näher am Menschen (Hrsg.): Referenzmodell 4 "Qualitätssicherung und Entbürokratisierung". Ergebnisse der Fachtagung "Qualitätssicherung und Entbürokratisierung" in der Pflege" am 21. Februar 2006 in Essen.
  12. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Schleswig-Holstein: "Wir pflegen richtig gut!" Gestaltung des Pflegeprozesses aus pflegefachlicher Sicht. Eine Handreichung, Kiel 2002.
  13. [1]
  14. [2]
  15. [3]
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