PflegeABC Wiki
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Die Pflegedokumentation ist ein wichtiger Arbeitsschritt (auch in der (Pflege]]) in der Praxis. Bis etwa 2000 wurde sie praktisch nur per Hanschrift und auf Papier vorgenomme. Durch die Einführung der EDV hat ein Wandel zum Einsatz von Computern und Tablets dabei begonne, der noch nicht abgeschlossen ist.

  Über die Grundsätze der Pflegeplanung, und damit auch des erforderlichen Werkzeugs Pflegedokumentation, muss aber nach wie vor gesprochen werden. (Eine Webseite, die sowas verhindern will, schadet dem Berufsbil.)

Eine umfassende Pflegedokumentation sollte folgende Aspekte/Teile umfassen:

• Patientenstammblatt

• Pflegeanamnese

• Biografieblatt

• Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen

• Medikamentenplan, lfd aktualisiert

• Pflegeplanung

• Pflegeberichte mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen

• Durchführungsnachweis (kann mit Vorstehendem zusammengefasst sein)

• Zusatzblätter n. B./Anordnung/PP: Schmerzerfassung, Wunddokumentation, Diät, Fieberkurve, Trinkprotokoll

==Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug== 

Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle Notizen, Strichlisten, Pläne und systematische oder gelegentliche Berichte in einer individuellen Akte über den Pflegeverlauf einer Person zusammenführt. Die Vorteile liegen in der Zusammenfassung aller Informationen, aus der heraus Veränderungen in der Pflege und Versorgung einer Person schnell zu begründen sind. Sie ersetzt Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde.

Auf dem Markt befinden sich mehr oder weniger komplette Systeme für unterschiedliche Arbeitsfelder.

Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten oder Karteiträge zu deren bereichsweisen Zusammenfassung und evtl. auch noch Kurvenwagen erforderlich. Per Datenverarbeitung läßt sich das seit einigen Jahren auch papierlos abbilden.

Welche Ziele soll sie unterstützen?

Das System, egal ob in der EDV oder auf Papier soll gleichzeitig eine individuelle Versorgungs- und Pflegeplanung und eine flexible Arbeitseinteilung für die einzelnen MitarbeiterInnen der verschiedenen beteiligten Dienste ermöglichen.

  Die Arbeitsgruppe kann darin Fortschritte überprüfen oder neue Schritte anregen.

Alle Informationen werden immer direkt der Person und nicht allgemeinen Übersichten oder stationsweiten Datensammlungen zugeordnet. Außerdem ist die zeitliche Abfolge eindeutig erkennbar sein.

Ein erster Überblick über zentrale Probleme, Bedürfnisse und pflegerische Aufgaben bei einer Person ist auf dem Planungsblatt und bei den Stammdaten schnell möglich. Das setzt eine Gliederung der Stammdaten und sonstigen Informationen nach Wichtigkeit voraus. Unwichtiges sollte auf Rückseiten oder Ergänzungsblätter angeordnet werden und durch einen Verweis auffindbar sein.

Bereits bei der Draufsicht von außen geben Signale für die kommende Schicht oder auf Dauer Hinweise (z.B. BZ-Test, Arzt-Verordnung, Besuch bei … ). 

Die Handhabung ist leicht erlernbar (oder sollte es sein). An den meisten Stellen ist nur eine Bestätigung und Abzeichnung erforderlich. Damit sollen auch Mitarbeiterinnen/-er zur Benutzung gewonnen werden, die aus Angst vor eigenen Fehlern beim Schreiben einer Dokumentation ablehnend gegenüber stehen.

 

Der Umfang der gesammelten Formulare zu einer Person darf nicht allein durch seine Menge zur Unübersichtlichkeit führen.

Der Zeitraum, der durch den aktuellen Bericht in der Mappe abgedeckt wird, braucht nur etwa die letzten sechs Monate zu umfassen. Auf Daten, die aus rechtlichen oder praktischen Gründen in anderen Abteilungen vorliegen, soll es deutliche Hinweise geben. Abgelegte Daten und Berichte von früher müssen leicht zugänglich gehalten werden. Die Grundinformationen müssen allerdings ständig aktualisiert werden und sind immer sofort greifbar zu halten. 

 

Die Infoblätter zu einer Person in jeweils einer Mappe sollen auch gruppenweise zusammengefaßt auf einer anderen als der bisherigen Planette angebracht werden können, um das Pflegesystem Gruppen- oder Bezugspflege zu unterstützen.

 

Welche Teile enthält die Pflegedokumentation?

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Stammdaten, Ärztliche Behandlungen, Pflegeplanung, Überwachungsblatt und in die  frei formulierten Berichte im [[Pflegebericht]] genannten Formular und etwaige Zusatzblätter  gegliedert. Dies können sein: Medikamente, [[Krankenblatt]]/[[Fieberkurve]], Jahresübersichten (Stuhlgang, Bad/Dusche, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Blasenspülung, Katheterwechsel, Diät), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern. In jedem Haus sollten mindestens folgende existieren: Stammdaten, Ärztliche Behandlungen,  Medikamente, Pflegeplanung, Pflegebericht. 

 

Stammdaten (meist das obere Blatt, bei Draufsicht)

Dieses Blatt enthält viele unveränderliche Daten, aber auch solche, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren. Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten. Es sollte überprüft werden, welche Angaben für die Pflege erforderlich sind. 

 

Ärztliche Behandlungen

Namen und Erreichbarkeit der Ärztinnen, Therapeutinnen oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind.

Diagnosen, wichtige frühere Krankheiten (ä. [[Anamnese]]), Medikation bei Aufnahme, Dauer-Medikation, Bedarfs-Medikation (wann, bis zu welcher Tagesdosis); Notarztbesuch und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztl. Verordnungen, wann Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung.

Pflege

Zur Pflege gehören in der Doku die zu berücksichtigenden Gewohnheiten, evtl. nach ATL/AEDL; Aufnahmegespräch; Bisherige Pflege/Pflegeanamnese; Risikoeinschätzungen; geplante pflegerische Versorgung; Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches. Pflegeberichte, die unterschiedlich strukturiert sein können wie ein Tagebuch, Leistungsnachweise aufgebaut nach Kostenziffern, BTM-Protokolle, u.ä.m. Überleitungsbogen. Evtl. Evaluation der Vorgesetzten.

 

  Ganzheitliche Pflege ist natürlich wesentlich mehr als ...

  • ein ausgefülltes Dokumentationsformular - aber es dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen. 

Literatur und Links

 

*Abt-Zegelin Angelika, Böhme Hans, Jacobs Peter (2004) „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation, Teil 1-3. In: Die Schwester/Der Pfleger - 2004 http://www.bibliomed.de

*Braun Ute, Halisch R  (1990) Pflegeplanung als Arbeitsstil. Vincentz, Hannover.

*Budnik  Birgitt (1997) Pflegeplanung leicht gemacht xxx ISBN - 3897520842

*Flumeri, Hochuli, Hunziker und andere(1997) Pflegedokumentationen entsprechen nicht den Anforderungen.

*Hauskrankenpflege Insulaner / Berlin. Die Softwarelösung zur Pflegeplanung und -dokumentation mit über 1000 Problemformulierungen und Pflegemaßnahmen. http://home.t-online.de/home/HKP.Insulaner/

*Herberger Gabriele S, Hindermann Anke (2004) Anforderungen an die Pflegedokumentation. Erleichterung durch prozessorientierte Software. In: Die Schwester/Der Pfleger - 2004 http://www.bibliomed.de

*Höhmann Ulrike, Weinrich Heidi, Gätschenberger Gudrun(1997) Aufgedeckt und ausgemerzt: Mängel an Dokumentationssystemen. "Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege" – ein Projekt des Agnes Karll Instituts.

*MfAGFS Baden-Württemberg (Hrsg., 1991) Betreuung verwirrter und psychisch kranker alter Menschen.

*Sander Ullrich (1997) Anforderungen des Pflegedienstes an ein Klinik-Informations-System. http://www.pflegenet.com/edv/texte/dvpflege/pflege.html

*stmas bayern (2004)  Projekt "Entbürokratisierung der Pflegedokumentation . http://www.stmas.bayern.de/pflege/stationaer/entb-bew.pdf

*Tübinger Fachkonzept für die EDV-unterstützte Pflegeplanung und -dokumentation. Rump Niels, 14.04.1999. http://www.medizin.uni-tuebingen.de/pflege/ projekte/pflegeplanung/

*Völkel Ingrid, EHMANN Marlies (1997)  Spezielle Pflegeplanung in der Altenpflege -...... Leitfaden zur Dokumentation pflegerischer Interventionen. Übungshandbuch ISBN 3437550411

*Wittig Hans P (1992) Pflichtenheft für eine Pflegedokumentation. In: Das Altenheim 31, S. 156-162

*Zawada Ursula, Kellnhauser E (1999) Pflegeplanung und Dokumentation in ambulanten und stationären Einrichtungen. http://mabuse.txt.de/

 

noch im www:

Die Herstellerseiten der Firmen (bspl.de) B.Messer, bosusoftware, Buchner, Dan, Hinz, Optiplan, Standard.

Bei Web-Suche unter Pflegeplanung, Krankenhaus-Informationssysteme, Qualitätssicherung ergeben sich unzählige Querverweise.

 

==weitere Tipps== 

 

* Dokumentation soll zeitnah sein

* Dokumentation soll sich auf die wesentlichen Aspekte beschränken und keine Formulierungen in epischer Breite enthalten

* Dokumentation dient als eigene Gedächtnisstütze, als Informationsquelle für die Mitarbeiter, der [[Qualitätssicherung]] und der Beweissicherung im Rechtsstreit. Die pflegerische Arbeit wird nachvollziehbar und sichtbar gemacht.

* eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist.

* eine abgekürzte Dokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung). 

* die Dokumentation muss für einen Fachmann verständlich sein.

 

 

 

 

 

 

 

  {{Rechtshinweis}} <!--das da ist ein Baustein-->

 

[[Kategorie:Pflegethemen]]

Hinweis

Ein entsprechender Artikel bei der ersten Auflage des PW wurde weitgehend … von AutorInnen angelegt und weiter entwickelt, die dort derzeit keine Aktualisierungen … ( Dank an den Verein nicht vergessen ! ) vornehmen dürfen.

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