PflegeABC Wiki
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Ein Pflegefehler ist das Ergebnis vom Tun oder Unterlassen einer Pflegefachkraft im Rahmen professioneller Pflege, das vom aktuellen Kenntnisstand der Pflegeausbildung oder der Pflegewissenschaft negativ abweicht.

Der Pflegefehler führt zu einer Körperverletzung oder er kann dazu führen. Die Pflegekraft kann diese Folgen evtl. jetzt nicht mehr verhindern, hätte sie aber früher durch richtiges (ihr eigenes) Handeln verhindern können.


Beispiel: Durch eine fachlich falsche Lagerung kommt es viel zu häufig zu Druckgeschwüren (Dekubitus) Oder auch: durch zu seltenes Lagern …… 


Pflegefehler unterscheiden sich von Gewalttätigkeiten durch PflegerInnen deshalb, weil sie nicht mit böser Absicht geschehen. Sie unterscheiden sich auch von ärztlichen Kunstfehlern bei deren Therapie.


Aber sie haben auch viele Ähnlichkeiten dazu ! Das Entscheidende ist das Wissen um die Folgen einer Situation. Denn das erforderliche Wissen kann von den ausgebildeten Pflegekräften erwartet werden. Wer dann auf die Folgen des eigenen Fehlers mit Panik oder Vertuschen reagiert, der handelt nicht professionell (Umgang mit Fehlern).


Mit dem Begriff Pflegefehler werden Handlungen oder Unterlassungen in der professionellen Pflege bezeichnet, die zu Schädigungen der gepflegten Person führen können oder bereits geführt haben. Dabei wird das Wissen der betreffenden Person um das Risiko für den Patienten (etc.) als bekannt vorausgesetzt. Sie hatte die entspr. Ausbildung / Einweisung in die Situation.

Umgang mit Fehlern in der Pflege

Der Umgang mit eigenen Fehlern muß in der Pflege trainiert werden. Das ist herkömmliches Ausbildungsziel von jedem Pflegelehrgang. Wir sollen nicht vertuschen sondern eine möglichst frühzeitige Korrektur fördern. Das funktioniert nur, wenn wir .....

Selbstverständlich ist, dass es auch beim Pflegen zu Fehlern kommen kann: Stress-Situationen, Ablenkungen, mangelndes Training, Verwechslungsmöglichkeiten, zu wenig Personal für die Aufgaben, gefahrgeneigte Abläufe neben Routinetätigkeiten, unklare Aufgabenteilung ....

Solche ungünstigen Entstehungsgründe können bereits über längere Zeit bestehen — bevor sie tatsächlich zu einem kritischen Ereignis führen.

Dadurch -durch Zugeben und Schaden begrenzen- können in vielen Fällen die Folgen des Fehlers reduziert werden.


Literatur, Webseiten dazu:

Beispiel: tödliche Verbrühung in einer Badewanne

Zu einem traurigen Ergebnis führten gleich mehrerer Fehler (Februar 2017 in Sachsen-Anhalt)

Die Staatsanwaltschaft Halle ermittelt nun gegen zwei Mitarbeiterinnen eines Pflegeheims in Allstedt. Ihnen wird eine fahrlässige Tötung vorgeworfen. Das hat der Sprecher der Staatsanwaltschaft Halle dem MDR (ARD-Radioanstalt) bestätigt. Die beiden Pflegerinnen sollen Ende Februar einen halbseitig gelähmten Mann auf ihrer Pflegestation viel zu heiß gebadet haben. Der 79-Jährige erlitt schwere Verbrühungen. Er konnte wegen eines Schlaganfalls nicht sprechen und somit keine Hilfe rufen. Als die Pflegerinnen den Vorfall bemerkten, wurde ein Notarzt gerufen. Er hat den Mann in eine Spezialklinik nach Halle bringen lassen, wo er etwa eine Woche später verstarb. Die Obduktion ergab, dass der Mann an den schweren Verbrühungen gestorben ist. ([www.mdr.de/sachsen-anhalt/halle/ermittlungen-in-allstedt-100.html Link dazu])

darin angesprochene Fehler sind:

  • Bei einer Person in Badewanne in Sichtweite bleiben. Falls sich die Person nicht selbst festhalten kann, ist sie kontinuierlich zu stützen.
  • Wassertemperatur vor dem ins-Wasser-bringen kontrollieren
  • wenn Wasserzufuhr wegen der Temperatur vom Pat. gewünscht wird, sie laufend selbst prüfen und keinesfalls auf den Körper der Person laufen lassen.
  • Delegation einer erforderlichen Aufsicht über eine Person an eine dafür nicht geeignete Pflegeperson (dafür nicht eingewiesene / angelernte Hilfskraft).


Im Beispiel hier wird nicht geschildert: wie sieht die Erste Hilfe bei Verbrühungen oder Verbrennungen aus - was ist sofort einzuleiten?

aktuelle Weblinks zum Thema

  • Frank Drieschner: Wen jucken schon Geschwüre ? Ein ehrlicher, ein ärgerlicher Kommentar: Der Sozialverband will eine bessere Pflege herbeiklagen. Ein falscher Weg, denn die Bürger wollen von der Vernachlässigung in den Heimen nichts wissen. In: Die Zeit, 19/2014




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viet nam — a way to nursinggerman

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Vielen Dank !





Medien

Filme

- Qualitätsmanagement im Krankenhaus] (Film über Kunstfehler und das Qualitätsmanagement)

Literatur

  • Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA, Hrsg.): Aus kritischen Ereignissen lernen: Ein Fehlerberichts- und Lernsystem für die Altenpflege. In: Pro Alter – Fachmagazin des Kuratoriums Deutsche Altershilfe 1/2007, S. (Netzwerk zur Erkennung von Pflegefehlern)
  • Zeitschrift PflegeRecht – Zeitschrift für Rechtsfragen in der stationären und ambulanten Pflege. Luchterhand Verlag bei Wolters Kluwer, ISSN [[1]]
  • Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen – Juristische Fachzeitschrift für das Gesundheitswesen


Siehe auch die Artikel im Wiki

über

  • Lernen aus kritischen Ereignissen
  • Pflegeskandale (bei diesem Begriff werden die Aspekte der Institutionellen Mängel betont)
  • Kunstfehler ist ein scheinbar untechnischer Begriff, der früher zur (euphemistisch anmutenden) Umschreibung von misslungenen Behandlungs-Fällen aus der Medizin, aus dem / im Bereich der Arzthaftung, verwendet wurde. Was bedeutet das auf Deutsch? Dass Ärzte zu einem groben Fehler eben nicht Fehler sagen, sondern es mit dem Wort Kunstfehler etwas schöner ausdrücken. Als sei dieser Arzt ein Künstler, so wie er den Fehler macht, und dabei nur Pech gehabt hat.  

Oder

.... was aus einer vernünftigen Definition wird, wenn man Juristen und ihre Ausdrucksweise (mangelhafte A.) drauf los lässt:

Beispiel:Ein Pflegefehler ist ein vorsätzlicher oder fahrlässiger Verstoß gegen die pflegerische Sorgfaltspflicht im Rahmen professioneller Pflege. Der Verstoß kann sich auf die fehlerhafte Durchführung einer pflegerischen Maßnahme wie auch auf das Unterlassen einer notwendigen Maßnahme beziehen. Fehlerhaft bedeutet dabei: nicht dem aktuellen Kenntnisstand von Wissenschaft und Technik entsprechend oder mangelhaft in Bezug auf Sorgfalt, Fachkenntnis und Geschicklichkeit. …
Zum Beispiel dort: pflegewiki.de
Ach ja, und immer wieder dran erinnern: wir müssen uns selbst gegen „zu wenig Personal in meiner Schicht“ wehren. Denn das ist eine der Hauptursachen von Pflegefehlern.




weitere Beispiele könnten sein



Fehler in der Pfl.Doku.

Gefährliche Fehler beim Medi-Richten.

Arbeitseinteilung und Pflegeplanung - Fehler bei.



Zuhause fällt mir ein ... typ. Pflegefehler selbst korrigieren.

Über den Umgang mit Kritik - richtig kritisieren kannst du üben.



Z.B.

  • lagern ohne Lagerungsplan / -schema? Kann das gutgehen?  ( Über die Entstehung der meisten Dekubiti. )
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